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Formulaire de demande de visite énergie à remplir par les professionnels

Vous êtes un professionnel (travailleur social, chargé de mission…) ou bénévole (association caritative,…) et souhaitez demander une visite pour un particulier ? Remplissez le formulaire ci-dessous, la personne sera recontactée par l’ALEC07 pour une prise de rdv.

Votre nom, prénom(obligatoire)

Votre structure et fonction(obligatoire)

Votre téléphone(obligatoire)

Votre E-mail(obligatoire)

Si vous êtes travailleur social, souhaitez vous assister à la visite (sous l'accord du ménage) (obligatoire)

Nom, Prénom de la personne à visiter(obligatoire)

Adresse du ménage (obligatoire)

Code postal(obligatoire)

Commune(obligatoire)

Téléphone de la personne(obligatoire)

Revenu fiscal de référence (apparaît sur le dernier avis d’imposition) :(obligatoire)

Nombre de personnes vivant dans le logement :(obligatoire)

Statut d’occupation : (obligatoire)

Problématique rencontrée(obligatoire) facture importante énergie / eau

impayés énergie / eau

froid en hiver

restrictions

autre

Montant de la (des) facture(s) d’énergie (préciser le type d’énergie et la période associée) :

Montant de la facture d'eau (préciser la période associée) :

Une aide au paiement de facture d’énergie ou d’eau a-t-elle été sollicitée ?(obligatoire)

Type d'aide sollicitée :

Année de construction du logement :

Système(s) de chauffage :(obligatoire)

Si utilisation d'un chauffage d'appoint, préciser le système :

Désordres observés dans le logement :

Commentaires libres

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Publié le 2 février 2021 à 9 h 08 min - Dernière mise à jour le 15 mars 2023

Termes associés : précarité énergétique, SLIME, visite énergie

Catégories associées : Non classé, Précarité énergétique

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